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基本医疗保险异地就医管理办法

发表日期: 2019-07-10 | 文章作者:

 

市政府办公室关于印发徐州市市区职工和城镇居民

基本医疗保险异地就医管理办法的通知

(徐政办发〔2014〕4号)

徐州市市区职工和城镇居民

基本医疗保险异地就医管理办法

第一条 异地就医范围

(一)异地安置的退休人员及在外地工作、学习、居住连续超过6个月的参保人员(简称住外人员)在住地门诊和住院的;

(二)在外地工作、学习、居住连续时间不超过6个月的参保人员(简称外出人员)在外地急诊、抢救的。

第二条 住外人员异地就医

(一)住外人员异地就医登记、备案

1、住外人员需填写《徐州市市区基本医疗保险住外人员异地就医登记表》,附市医疗保险经办机构要求的其他材料,一并报送市医疗保险经办机构登记、备案。

2、住外人员可选择1家住地医疗保险定点社区卫生服务中心(或乡镇卫生院)和两家二级以上(含二级)定点医疗机构就医。定点医疗机构可在每年12月份办理变更一次,如不申请变更,则自动延续。

住外人员在住地医保定点的二级以上(含二级)专科医疗机构的专科门诊、中医医疗机构就医以及急诊、抢救,不受选择定点医疗机构的限制。

在其他定点三级医疗机构就医按照本办法第四条第三款规定处理。

3、住外人员异地就医一经备案,6个月后方可注销,其基本医疗保险卡将被锁定,不能在我市市区定点医疗机构(零售药店)使用。期间如在我市发生医疗费用,按照外出人员有关规定办理。

(二)住外人员转诊转院

住外人员因疾病诊断或治疗需要,受所选择的住地定点医疗机构中级别最高的一家医疗机构技术和设备条件所限,需到其它医疗机构诊疗的,由转出医院按卫生行政部门规定组织院内会诊,详述转诊转院理由,在病历上明确、规范记载,并提供盖有医院公章的转诊转院证明。

(三)住外人员异地就医结算卡办理

住外人员异地就医所在地在江苏省内,且其所选择的定点医疗机构为江苏省异地就医联网结算定点医疗机构的,可至住地医疗保险经办机构领取异地结算卡,实现与我市医疗保险系统联网结算。

第三条 外出人员异地就医

外出人员因急诊、抢救在异地发生门诊和住院医疗费用,市医疗保险经办机构需对其是否属急诊、抢救情况进行医学审核。

第四条 费用结算

(一)符合异地就医范围的医疗费用,按市内就医同一标准结付。住外人员转诊转院至住地以外医疗机构就医的,报销比例较市内降低5%。

(二)使用异地结算卡的参保人员,按省内异地就医联网结算经办流程的规定刷卡结算费用。未使用异地结算卡、使用现金先行垫付的参保人员,与我市医疗保险经办机构进行结算,结算时应提供医疗机构盖章确认的门诊和住院有效票据、出院小结、经患者或其代理人签字认可的出院明细结账清单等有关资料。

(三)参保人员在异地三级定点医疗机构发生的住院医疗费用,不符合异地就医范围且未办理市外转院审批备案的,按我市基本医疗保险政策规定应报销额的50%给予报销。

第五条 异地就医实施细则和业务流程,由市医疗保险经办机构另行制定。

第六条 工伤保险、六级以上残疾军人医疗保障异地就医管理参照本办法执行。

第七条 本办法自2014年2月1日起执行。《市政府办公室关于印发〈徐州市城镇职工基本医疗保险异地就医管理暂行办法〉的通知》(徐政办发〔2000〕139号)同时废止。

2014年1月8日,市政府办公室印发了《徐州市市区职工和城镇居民基本医疗保险异地就医管理暂行办法》(徐政办发〔2014〕4号)。现将文件主要精神解读如下:

一、背景依据

2000年我市职工医保启动,为解决参保人员异地就医问题,我市出台了《市政府办公室印发〈徐州市城镇职工基本医疗保险异地就医管理暂行办法〉的通知》(徐政办发〔2000〕139号)。

近年来,参保人员对于退休异地安置联网刷卡结算的呼声越来越高,国家、省、市各级政府部门也越来越重视参保人员异地就医结算问题,要求进一步方便异地就医参保人员的医疗费用结算,减少个人垫付医疗费,并逐步实现参保人员就地就医、持卡结算。此外,不符合异地就医范围、但发生了异地就医费用,这部分参保人员承担了较为沉重的个人医疗费用,给予一定幅度的报销有其合理性。

二、文件依据和外地经验

1、江苏省卫生厅关于加强新型农村合作医疗转外就医审核管理的指导意见(苏卫农卫〔2010〕5号)

2、《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部发[2009]190号)

3、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发〔1999〕14号)

4、常州市人民政府办公室关于调整常州市市区基本医疗保险政策的通知》(常政办发〔2011〕125号)

三、文件具体内容解读

为进一步方便参保人员异地就医,新文件对异地就医的定点选择、转诊转院、不符合异地就医范围发生的异地费用报销、费用结算等问题做出了新的更加便民、利民的规定。主要有以下3个方面:

(一)关于长期住外人员异地就医定点医疗机构选择问题。

1、新文件规定住外人员异地就医可以选择三家定点医疗机构。在原文件只能选择两家二级以上定点医疗机构的基础上,增加一家社区卫生服务中心或乡镇卫生院。

增加一家社区卫生服务机构,一是方便参保人员就医,鼓励社区卫生服务机构发展,引导参保人员到社区就医,降低医疗费用的发生,减少参保人员医疗负担。二是符合《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发〔1999〕14号)文件精神,即“参保人员一般可选择3至5家不同层次的医疗机构,其中至少应包括1至2家基层医疗机构”。三是和我市市区居民医保定点医疗机构和职工医保门诊定点医疗机构选择相关规定相衔接。

2、住地二级以上定点中医医疗机构(含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构)、专科医疗机构的专科门诊不需选择。该规定符合(劳社部发〔1999〕14号)文件要求,同时,与我市职工医保的相关规定相一致。

(二)关于住外人员转诊转院规定。

原文件规定:异地就医人员如需转院到居住地以外的医院,应首先转到徐州市定点医疗机构。此规定不便于参保人员转诊转院,运作难度大。为体现以人为本、便民利民的原则新文件规定:住外人员因疾病诊断或治疗需要,受所选择的住地定点医疗机构中级别最高的一家医疗机构技术和设备条件所限,需到其它医疗机构诊疗的,由转出医院按卫生行政部门规定组织院内会诊,详述转诊转院理由,在病历上明确、规范记载,并提供盖有医院公章的转诊转院证明。

(三)关于对不符合异地就医范围且未办理市外转院审批备案的参保人员发生的异地医疗费用处理。 

新文件对此情况明确规定:参保人员在异地三级定点医疗机构发生的住院医疗费用,不符合异地就医范围且未办理市外转院审批备案的,按我市基本医疗保险政策规定应报销额的50%给予报销。

此规定借鉴了常州市等地的做法。对参保人员外出诊疗,不符合异地就医范围且未办理转院手续的,原文件规定不能报销。新文件规定可以按我市基本医疗保险政策规定应报销额的50%给予报销。

(四)关于费用联网结算问题。

新文件规定:住外人员异地就医所在地在江苏省内,且其所选择的定点医疗机构为江苏省异地就医联网结算定点医疗机构的,可至住地医疗保险经办机构领取异地结算卡,按省内异地就医联网结算经办流程的规定刷卡结算费用,实现与我市医疗保险系统联网结算。未使用异地结算卡、使用现金先行垫付的参保人员,与我市医疗保险经办机构进行手工结算,结算时应提供医疗机构盖章确认的门诊和住院有效票据、出院小结、经患者或其代理人签字认可的出院明细结账清单等有关资料。